В Казахстан пришла экономическая категория из западной экономики – обязательное медицинское страхование, закон о котором вступает в силу в стране уже завтра. Если коротко: (1) казахстанцам теперь придется платить за государственные медуслуги, (2) причем произойдет это через механизм оплаты этих расходов работодателями, (3) но что позволяет, в свою очередь, рассчитывать на бОльший объем медицинских услуг. Какие проблемы актуализирует это нововведение в здравоохранении, и с какими новыми вопросами придется столкнуться сектору медуслуг Казахстана – тема данного анализа.
Цена вопроса
С 1 июля 2017 года работодатели в Казахстане должны будут отчислять 1% от заработной платы своих сотрудников и 3% с 2022 года, тогда как индивидуальные предприниматели – 5% от удвоенного показателя минимальной заработной платы за себя и своих работников, что эквивалентно в текущем году 2445,9 тенге на человека в месяц. Взамен государство обещает во истину громадный спектр медуслуг, что можно оценить из следующей статьи. При этом минимальный базовый пакет предусмотрен и для неработающих граждан. Проблема из области макроэкономики, о которой, скорее всего, не подумали: закон ударит по низкоквалифицированным кадрам и увеличит уровень безработицы – так, как приводит к увеличению уровня безработицы в теории закон о минимальной оплате труда. Опуская нудные выводы экономической теории, скажу лишь, что новые обязательные отчисления приведут к тому, что часть работодателей предпочтет просто не брать к себе на работу лишних, на их взгляд, работников. См. схему ниже.
Потенциально можно рассчитывать, что общие отчисления работодателей на медстраховку в Казахстане составят до 200 млрд. тенге в год (10 млн. работающих граждан * средняя зарплата в экономике на уровне 144000 * 12 месяцев * 1%). Объективно эта сумма является относительно низкой для покрытия всех издержек, связанных с поддержанием данного сектора в состоянии работоспособности, и очевидно, что государство даже после принятия закона об обязательной медстраховке будет нести на себе основное бремя издержек. Но ведь это – только старт, и в будущем ситуация обещает измениться. Первый вывод, который напрашивается: отчисления на обязательную медстраховку в стране будут иметь тенденцию к росту, причем более быстрыми темпами, чем полагают сейчас даже авторы проекта. (Это, в свою очередь, будет подстегивать дальнейшее увеличение уровня безработицы в низкоквалифицированной среде.) Судя по всему, страна имеет долгосрочную цель переложить часть социальных расходов на население и тем самым разгрузить государственный бюджет. В общем и целом это стремление является понятным, но, тем не менее, в текущих условиях целостным его не назовешь по ряду причин.
Повысится ли качество услуг?
Как известно, субъекты реагируют на стимулы. Как поведет себя рядовой гражданин, которому сообщили, что теперь он обязан осуществлять обязательные расходы на медицинскую страховку, догадаться не сложно. Очевидно, что спрос на государственные медуслуги возрастет, учитывая тот акцент, которое делает государство на их всеобъемлющем перечне. Главный вывод нового закона: он открывает дорогу для существенного повышения рынка государственных медицинских услуг, что предполагает осуществление государством серьезных инвестиций на всех уровнях – капитальных затрат в инфраструктуру и повышения заработных плат медперсонала. Но принимая во внимание наличие очередей в госбольницах уже сейчас, а также низкокачественное и неполное обслуживание населения по текущим государственным программам, есть вероятность, что новая программа лишь усилит текущие проблемы и обещает государству значительно больше расходов, чем оно несет в настоящий момент. Судя по всему, недовольство граждан качеством медуслуг в рамках новой программы обещает усилиться и сопровождать новую программу все время ее существования.
Хотя, на первый взгляд, кажется, что закон бьет по частным клиникам, в действительности он подстегивает увеличение их числа. Хотя в статье по ссылке выше говорится о том, что система обязательного страхования охватит частные компании, которые подпишут специальное соглашение с государством в лице фонда ОСМС, это, тем не менее, является маловероятным. Компенсация до 20000 тенге в год на одного человека (144000*12*1%) навряд ли устроит бизнесменов, учитывая, что лишь один первоначальный осмотр в коммерческом медцентре доходит до 5000 тенге. Таким образом, добрая часть страны, которая уже давно не посещает госучреждения, вынуждена будет продолжить обслуживание в частных больницах. Принимая во внимание, что в новой системе медобслуживания все граждане вне зависимости от их абсолютных отчислений будут допущены к одинаковому объему медуслуг, с точки зрения их качества и количества, становится понятно, что от закона прямо проигрывают именно эта категория граждан – те, кто по-прежнему будет отказываться от госуслуг. Они будут платить больше: как и прежде,в частных больницах и уже по системе обязательного медицинского страхования.
И вот здесь выходит на поверхность растущая, но неочевидная проблема в Казахстане, тормозящее как развитие здравоохранения в стране, так и экономики в целом: в сфере здравоохранения страны все больше конкурируют между собой госбольницы и частные клиники. Причем вторые появились не в результате каких-то специальных законов государства, а в ответ на неэффективность первых. Тем не менее, страдают от этой обоюдной конкуренции все вместе. Госсектор – от своей громоздкости и чрезвычайно высоких затрат. Частный сектор, функционирующий на рыночных принципах Адама Смита, очевидно, не дополучает существенные доходы, которые мог бы получать при отсутствии госбольниц, что препятствует его будущему качественному рывку в развитии. Ведь сектор медицинских услуг (в особенности его некоторые отдельные сегменты) требуют очень больших капитальных вложений.
Таким образом, два кита в маленьком море – эта большая проблема экономики Казахстана, свидетельствующая о ее явной неэффективности, от которой страдают все – государство и население. И новая система обязательного медстрахования, на мой взгляд, лишь усугубляет эту проблему. В новой системе государство, выступающее на стороне предложения, всегда будет отставать от спроса на медуслуги, хотя бы потому что реализует закон с низкого старта – относительно небольших сборов по медстраховкам. И это не говоря о том, что перед запуском обязательного медстрахования в Казахстане, государство должно было заранее подготовить необходимую инфраструктуру с поддержанием последующего роста инвестиций по мере естественного увеличения рынка.
Поможет ли принятие закона об обязательном медицинском страховании кардинально улучшить качество медуслуг в Казахстане? Ведь надо понимать, что это – одна из главных целей нововведений. В настоящее время это выглядит весьма спорно.
Что сделать? Или куда мы в итоге, так или иначе, придем
Если взять любую компанию в экономике, занятую предоставлением услуг, можно заметить, что успех этой компании напрямую зависит от носителей услуг, то есть непосредственно от людей, которые их оказывают. Это вырисовывает главную, на мой взгляд, проблему, напрямую касающуюся сектора медицинских услуг Казахстана, поскольку врачи в госучреждениях страны имеют откровенно низкий уровень заработка. Так, например, я с трудом представляю себе профессионала в столь сложной области как медицина, который должен оказывать высокий уровень услуг, но который с трудом находит средства не только для совершенствования своих навыков и знаний, но и для удовлетворения базовых потребностей повседневной жизни. В свою очередь, низкая оплата труда в секторе, на мой взгляд, в существенной степени объясняет наличие высокой коррупции и неофициальных поборов с пациентов на местах. На мой взгляд, именно это должно стать главной целью любых нововведений – существенное повышение заработных плат медперсонала.
Возможно ли сейчас при текущей системе здравоохранения удвоить заработные платы медработников? А учетверить? Объективно, нет, что представляется противоречивым с учетом того, что в мире профессия врача является высокооплачиваемой, тогда как врачи наравне с учителями формируют собой верхнюю прослойку среднего класса. Кроме того, важно понимать, что врач врачу рознь, и есть врачебные специальности, требующие очень высокой квалификации. Внутри системы здравоохранения врачи должны получать разную заработную плату, и с такой проблемой способен справиться только рыночный механизм.
При всем уважении к государству, оно не способно подменить своими решениями законы рынка. Легкий пример: если в Казахстане исторически больше болеют от проблем желудочно-кишечного тракта, нежели от глазных заболеваний, то государство на это отреагирует одинаковым количеством гастроэнтерологов и окулистов, тогда как частная организация гибко перенаправит часть своих средств на гастроэнтерологию. Иными словами, там, где нужно содержать условно 3-х врачей, государство вынуждено содержать 10 на все случаи заболеваний в каждой точке Казахстана, что сопряжено с намного более высокими издержками.
Ну, и наконец, вышеописанная проблема о том, что в настоящее время в здравоохранении Казахстана конкурируют между собой госбольницы и частные клиники, как становится понятным из контекста, лишь усугубляет решение проблем в сфере здравоохранения.
Лучшее решение в реалиях Казахстана – объединение государственного и частного сектора медицинских услуг. Речь идет о масштабной приватизации государственных больниц. Государству лишь следует оставить те, которые являются коммерчески не окупаемыми – например, больницы в труднодоступных регионах, для социально-уязвимых граждан или в капиталоемких направлениях медицины. Для контроля за деятельностью всех остальных достаточно лишь административного надзора со стороны государства. Иными словами, пойти по американской модели развития сектора здравоохранения. Известно, что в США подавляющая часть больниц являются частными (см. соответствующую статью на Википедии).
Я уверен, что рано или поздно, так или иначе, Казахстан будет вынужден осуществить приватизацию медучреждений. На мой взгляд, это представляет собой единственный выход для решения накопившихся проблем системы здравоохранения в Казахстане и в частности в вопросе качественного повышения заработных плат работников медицинской сферы. Пока этого не произойдет, армия медработников из госектора будет получать низкую заработную плату. Не говоря о том, что в стране сохранится тенденция подпитки проблемы двуглавого дракона – оттока кадров из госучреждений в приватные клиники и больницы.
Наконец, как это вытекает из контекста, передача сектора здравоохранения в частный сектор способна вызвать существенное удешевление стоимости медицинских услуг. Ведь одна голова вместо двух даже интуитивно говорит о существенной оптимизации сектора медуслуг.
Именно приватизация медучреждений выступает ключевым элементом успеха закона об обязательном медицинском страховании.
Проблема касается не только сектора здравоохранения
Следует отметить, что ненормальная конкуренция между государственным и частным сектором прослеживается не только в сфере здравоохранения, но и в секторе образования. В Казахстане появляется все больше дорогих частных школ, тогда как в государственных учреждениях, считающихся бесплатными, не могут искоренить частые денежные поборы с родителей на те или иные цели. Система и здесь превращается в двуглавого дракона, одну голову которой надо решительно отсечь. Как и в случае здравоохранения, передача госучреждений в частный сектор способна вызвать существенное удешевление стоимости образовательных услуг. Государству нужно лишь заниматься администрированием и унифицированием процесса обучения.
Следует отметить, что приватизация объектов здравоохранения, образования, многочисленных холдингов развития и входящих в них крупных государственных компаний представляют собой самый эффективный метод борьбы с коррупцией. А это само по себе является хорошей причиной для ее незамедлительного осуществления.
Немного о политике инфляционного таргетирования
Казалось бы, причем здесь политика инфляционного таргетирования? В настоящее время мы являемся свидетелями не только ввода в действие закона об обязательном медицинском страховании, начиная с 1 июля 2017 года, но и увеличения заработных плат некоторых категорий государственных служащих с этой даты. Можно долго рассуждать о достаточности прибавок к заработным платам, но важнее отметить, что политика инфляционного таргетирования, принятая Казахстаном, долгосрочно ограничивает их рост, поскольку строится на контроле над денежной массой и соответственно госрасходами. Ведь даже отец монетарной школы экономики Милтон Фридман в качестве базового принципа своей теории говорил, что государству для обуздания инфляции необходимо обращаться даже к сокращению социальных расходов. А инфляция в Казахстане по определению находится все еще на ползучем уровне до 10%.
Таким образом, понимаем мы пока это или нет, но само время, если хотите, заставляет выйти экономику Казахстана совершенно на новый путь. Путь, который проходит через оптимизацию госфинансов и соответственно приватизацию многих объектов, находящихся в собственности государства. В данной статье – это приватизация государственных больниц и, раз я затронул эту тему, госучреждений образования. Именно это является самым правильным решением для Казахстана. А все остальное можно рассматривать лишь как сопутствующие процессы.